Slaugytoja iš Nyderlandų pernelyg dažnai atsidurdavo pamainoje, kurios metu ligoninėje mirdavo ligoniai. Ji buvo nuteista kalėti iki gyvos galvos, tačiau tyrėjams dėl jos kaltės kilo daug abejonių.

2001 m. rugsėjį vienoje Olandijos ligoninėje 39 metų slaugytojos Lucios de Berk pamainos metu nežinomomis aplinkybėmis mirė septynių mėnesių mergaitė. Paaiškėjo, kad tai ne pirma staigi pacientų, kuriais rūpinosi Lucia, mirtis. Apie tai, kaip policija įrodė slaugytojos dalyvavimą 13-oje žmogžudysčių, –naujoje savaitgalio detektyvų istorijoje.

2001 m. rugsėjo 4 d. rytą Hagos Julianos vaikų ligoninėje mirė septynių mėnesių pacientė, vardu Amber. Ji turėjo įgimtų širdies, smegenų, plaučių ir žarnyno anomalijų – Amber pati negalėjo maitintis, buvo maitinama per zondą.

Liepą Amber buvo atlikta širdies operacija, kuri šiek tiek stabilizavo jos būklę, tačiau po mėnesio ji staiga pablogėjo. Dieną prieš mirtį mergaitė stipriai vėmė ir viduriavo. Tą dieną mergaitės būklę stebėjo dvi slaugės, viena iš jų buvo 39 metų L. de Berk.

Rugsėjo 3 d. apie 23 val. L. de Berk prijungė Amber prie monitoriaus ir stebėjo jos gyvybinius požymius – mergaitės būklė kas valandą blogėjo. Lucia iškvietė gydytojus.

Amber buvo prijungta lašelinė ir diagnozuotas enteritas – plonosios žarnos uždegimas. Tačiau gydytojai jos būklės nelaikė pavojinga. Po apžiūros Amber grąžinta į palatą.

Naktį, 02:46 val., staiga smarkiai sumažėjo mergaitės kvėpavimas, sulėtėjo širdies plakimas. Lucia iškvietė gaivinimo komandą, bet jau buvo per vėlu. 45 minutes gydytojai kovojo dėl Amber gyvybės, bet 03:35 val. ji mirė.

Gydytojai padarė išvadą, kad mergaitė mirė dėl natūralių priežasčių ir jokių įtartinų jos mirties požymių nerado. Tačiau jau kitą vakarą ligoninė oficialiai panaikino savo išvadą, kai viena iš slaugytojų atvyko pas valdžią pasikalbėti apie savo įtarimus. Ji buvo susirūpinusi, kad per dvejus metus, kai L. de Berk dirbo vaikų ligoninėje, per jos pamainas mirė penki pacientai.

Siekdamas surinkti kuo daugiau informacijos, ligoninės generalinis direktorius Paulas Smitsas susisiekė su kitomis ligoninėmis, kuriose Lucia anksčiau dirbo, ir paprašė mirčių, kuriose ji buvo, sąrašo. Remdamasis savo apklausos rezultatais, rugsėjo 17 d. P. Smitsas oficialiai paskelbė apie Lucios dalyvavimą keliose žmogžudystėse ir bandymuose. Įskaitant vaikų Amber, Ahmedo ir Ashrafo apnuodijimus.

Tikimybių teorija

Beveik iš karto Lucios istoriją pasigriebė Olandijos žiniasklaida. Moteris buvo praminta Mirties angelu ir buvo lyginama su britų slaugytoja Beverly Alitt, kuri nužudė keturis vaikus ir sunkiai sužeidė dar šešis.

2001 m. gruodžio 13 d. L. de Berk buvo suimta ir apkaltinta 13 žmogžudysčių ir keturiais pasikėsinimais.

Lucia buvo šokiruota ir sunkiai išgyveno tai, kas atsitiko. Ji bandė paaiškinti policijai, kad su žmogžudystėmis nesusijusi, tačiau prokuratūra tvirtino priešingai. Jos teismas prasidėjo praėjus keliems mėnesiams po sulaikymo.

Tuo metu L. de Berk jau dvejus metus dirbo vaikų ligoninėje, kurioje iki jos įsidarbinimo nebuvo užfiksuota nė vieno neaiškios mirties atvejo. Tai tik padidino tyrėjų įtarimus.

Teismo medicinos ekspertai atliko Amber kraujo tyrimą. Tiriamasis mėginys buvo išspaustas iš marlės pagalvėlių, kuriais buvo nuvalytas jos kūnas skrodimo metu. Analizė parodė, kad kraujyje buvo mirtina vaisto, vadinamo digoksinu, koncentracija.

Gydytojai patikino, kad Amber organizme neturėtų likti jokių digoksino pėdsakų. Nors šis vaistas jai buvo skiriamas pirmus keturis gyvenimo mėnesius, gydymas buvo nutrauktas likus dviem mėnesiams iki mergaitės mirties – iki to laiko visi pėdsakai turėjo būti visiškai pašalinti iš organizmo.

Policija išsiaiškino, kad Lucia turėjo raktą nuo ligoninės spintelės, kurioje buvo laikomas digoksinas, ir aptiko dar vieną įtartiną faktą. Likus maždaug pusantros valandos iki Amber mirties, pagal ligoninės įrašus Lucia maždaug 20-čiai minučių atjungė ją nuo fizinio stebėjimo kameros. Tiek laiko reikia, kol digoksinas pradeda veikti.

Per kratą L. de Berk namuose tyrėjai taip pat aptiko keistų įrašų jos dienoraštyje.

Pavyzdžiui, 1997 m. lapkričio 27 d. ji rašė: „Šiandien mano manija paėmė viršų.“ Tą dieną per Lucios pamainą mirė pagyvenusi pacientė Frau Zonneveld, kuri buvo gydoma nuo vėžio.

Tyrimo metu kaip liudytojas buvo apklaustas chirurgas, kuris gydė F. Zonneveld. Jis teigė, kad jį nustebino pacientės mirtis ir buvo įsitikinęs, kad ji gyvens ilgiau.

Paklausta, apie kokį „apsėdimą“ ji kalba, Lucia sakė, kad ji dažnai burdavo taro kortomis savo draugams, šeimos nariams ir pacientams, nors tai buvo laikoma nepriimtina praktika ligoninėse. Lucia turėjo taro kortų kaladę, kurią laikė medinėje dėžutėje. Lucia mergaitės Amber atjungimą nuo prietaisų aiškino tuo, kad buvo būtina atlikti gydytojų apžiūrą. Tačiau jos žodžiai nebuvo vertinami rimtai.

Teismo posėdžio metu prokuroras Lucią pavadino melage. Tyrimo metu policija išsiaiškino, kad ji nebaigė mokyklos ir, norėdama užsirašyti į slaugytojų kursus, suklastojo mokyklos atestatą, o prieš tai užsiiminėjo prostitucija.

L. de Berk atveju lemiamą reikšmę turėjo statistinė analizė, kurią atliko kviestinis ekspertas, olandų teisės ir psichologijos profesorius Henkas Elffersas.

H. Elffersas išstudijavo ligoninės gydytojų jam pateiktą mirtingumo lentelę ir rezultatus pristatė teisme. Jis padarė išvadą, kad yra tik 1 iš 342 milijonų tikimybė, kad Lucia galėjo atsitiktinai atsidurti vietoje, kur įvyko tiek daug natūralių mirčių. „Gerbiamas teisme, tai nebuvo atsitiktinumas“, – sakė jis per teismą. Policija apskaičiavo, kad tikimybė buvo dar mažesnė: 1 iš 700 milijonų.

Nepaisydama spaudimo, Lucia savo kaltės nepripažino. Jos advokatams pavyko įrodyti, kad trys su ja susijusios mirtys neįvyko jos pamainoje, tačiau to nepakako.

Tardama paskutinį savo žodį Lucia pasakė: „Jie vaizduoja mane kaip pabaisą, bet tai netiesa. <...> Aš myliu gyvenimą ir niekada jo neatimčiau iš kito žmogaus.“

2003 m. kovo 24 d. teismas Luciai skyrė nuosprendį kalėti iki gyvos galvos už keturias žmogžudystes ir tris pasikėsinimus, kurie buvo laikomi įrodytais. Teisėjas taikė „įrodymų grandinės“ principą. Tai reiškia, kad, jei įrodomos kelios žmogžudystės, pakanka netiesioginių įrodymų, kad būtų patvirtintos vėlesnės.

Daugiau – jokios laisvės

Lucia nuosprendį apskundė, o 2004 m. birželį bylą peržiūrėjo Hagos apeliacinis teismas.

Siekdamas įrodyti, kad L. de Berk iš tikrųjų padarė nusikaltimus, kaltintojas pateikė kito kalinio parodymus, kuris teigė, kad vieną dieną vaikščiodamas kalėjimo kieme jis išgirdo ją sakant, kad ji „išvadavo tuos 13-a žmonių iš kančios“. Tačiau teismo salėje apklaustas vyras prisipažino šią istoriją sugalvojęs.

Tačiau Lucios skundas nebuvo patenkintas. Teismas nurodė, kad neabejotinai įrodytomis žmogžudystėmis vertina tik Amber ir Ahmado bylas – jo kraujyje rasta neįprastai daug chloro hidrato – medžiagos, naudojamos kaip migdomieji vaistai. Kitos mirties atvejai buvo priskirti Luciai remiantis „įrodymų grandinės“ principu. Teismas konkrečiai pabrėžė, kad nors eksperto H. Elfferso pateikta statistika buvo įtikinama, priimant sprendimą į ją nebuvo atsižvelgta, o kaip įrodymu teismas rėmėsi išimtinai medicininiais faktais.

Dėl to įsiteisėjo vienas griežčiausių nuosprendžių Nyderlandų istorijoje – įkalinimas iki gyvos galvos su priverstiniu psichiatriniu gydymu, nepaisant to, kad šešis mėnesius iki priverstinio sprendimo ją stebėjęs psichiatras nenustatė jokių psichikos ligų požymių.

Paskutinį kartą Lucia apeliaciją pateikė 2006 m. Nyderlandų Aukščiausiasis Teismas panaikino priverstinį gydymą, bet paliko galioti nuosprendį, atimdamas paskutinę galimybę užginčyti nuosprendį ir būti paleistai.

Sužinojusi apie dar vieną neigiamą teismo sprendimą, Lucia patyrė insultą. Kalėjimo darbuotojai laiku nesuteikė jai pagalbos, todėl keletą valandų išgulėjusi kameroje Lucia ilgam prarado kalbą ir nustojo judinti dešinę kūno pusę.

Sistemos klaida?

2006 m. Metta de Nu, klinikos, kurioje dirbo Lucia, vyresniosios pediatrės giminaitė, susidomėjo šia byla ir nusprendė pati atlikti tyrimą. Ji atidžiai išstudijavo tyrimo medžiagą ir nustatė daug netikslumų medicininiuose įrodymuose, kuriuos anksčiau pateikė prokuratūra.

Pavyzdžiui, vieno iš kūdikių, kuris, tyrėjų teigimu, mirė nuo apsinuodijimo digoksinu, būklė pablogėjo praėjus kelioms dienoms po operacijos. Lucia prašė gydytojų atkreipti į tai dėmesį, tačiau niekas į jos prašymus nereagavo.

Kai M. de Nu kreipėsi į savo kolegas prašydama paramos, ji buvo ignoruojama. Tada ji kreipėsi į savo brolį Toną Derkseną, filosofijos profesorių, tyrinėjusį teismų sistemos klaidas.

T. Derksenas įsigilino į Lucios bylą ir padarė išvadą, kad statistiniai duomenys, kuriais vadovautasi atliekant tyrimą, buvo klaidingi, taip pat ir prieš Lucią panaudoti medicininiai įrodymai.

T. Derksenas tyrime rado ir kitų spragų. Prokuratūra tvirtino, kad pacientų mirtis prasidėjo tik atvykus Luciai. Tačiau T. Derksenas išsiaiškino, kad tais metais, kai L. de Berk pradėjo dirbti, departamentas pakeitė pavadinimą, todėl duomenys apie mirtis į statistiką nebuvo įtraukti. Paaiškėjo, kad trejus metus prieš atvykstant Luciai departamente iš viso buvo 7 mirtys, o po trejų metų – šešios. Be to, T. Derksenas padarė išvadą, kad, nepaisant teismo teiginių, kad jis neatsižvelgė į H. Elfferso statistiką, sprendimas buvo pagrįstas jais.

T. Derkseno tyrimas, kurio pagrindu jis išleido kaip knygą, patraukė Leideno universiteto statistikos profesoriaus Richardo Gillo dėmesį. R. Gillas pirmą kartą apie Lucios bylą išgirdo 2003 m. iš savo žmonos, kuri paprašė jo įsikišti. Bet tada jis nematė priežasties nepasitikėti H. Elfferso skaičiavimais.

T. Derkseno knyga sukėlė R. Gillui „absoliutų įsiūtį“. Jis labai ant savęs supyko, kad laiku neįsikišo į tyrimą. R. Gillas atliko nepriklausomą duomenų analizę ir 2007 m. sausio mėn. paskelbė dokumentą, kuriame teigė, kad tikroji tikimybė, kad Lucia galėjo būti visų atsitiktinių mirčių atveju, buvo didesnė, nei manyta – 1 iš 100 tūkst. (palyginti su 1 iš 342 mln. H. Elfferso atveju). R. Gillas į savo analizę įtraukė vis daugiau kintamųjų – po daugelio metų jis padarė išvadą, kad, atsižvelgiant į slaugytojų patirtį ir profesinius įgūdžius, sutapimo tikimybė padidėjo iki 1 iš 49.

R. Gillas pradėjo kalbėti su žiniasklaida, ragindamas peržiūrėti bylą. Jis atvirai pasakė, kad H. Elfferso duomenys buvo neteisingi, nepaisant to, kad H. Elffersas buvo gerbiamas specialistas ir daugelis olandų statistikų nesiryžo abejoti jo išvadomis. Įsitikinęs dėl Lucios nekaltumo, R. Gillas sukūrė peticiją, reikalaudamas atnaujinti bylą. Jis įtikino Nobelio fizikos premijos laureatą Gerardą Hooftą pasirašyti. Iš dalies dėl R. Gillo pastangų 2007 m. teisminė komisija rekomendavo iš naujo išnagrinėti bylą ir suburti naują tyrimo grupę, kuri padarė išvadą, kad apnuodijimo įrodymai yra nepagrįsti. Po metų Nyderlandų Aukščiausiasis Teismas sutiko atnaujinti bylos nagrinėjimą ir sustabdė Luciai skirtos bausmės vykdymą.

Nusikaltimo nėra

2008 m. balandžio 2 d. L. de Berk buvo paleista iš kalėjimo laukiant naujo teismo. Teismas nurodė atlikti papildomus medicininius tyrimus dar dviejų vaikų bylose ir vėl suteikė medikų komandai prieigą prie visų su vaikais susijusių duomenų.

Ekspertai padarė išvadą, kad Amber mirtis, nuo kurios prasidėjo Lucios persekiojimas, įvyko dėl natūralių priežasčių, ir patvirtino Lucios parodymus, kad pacientės mirties dieną ji atjungė ją nuo aparatūros, kad ją galėtų apžiūrėti gydytojai.

Tyrimas parodė, kad digoksinas mergaitės kraujyje atsirado dėl mirštančių širdies ląstelių, o po mirties pateko į aplinkines kraujagysles. Be to, jie pabrėžė, kad pirmojo tyrimo metu buvo tiriamas iš marlės išspaustas kraujas, o to nepakanka norint atlikti tikslią analizę.

Ankstesnių tyrimų vyriausiasis toksikologas sutiko su naujomis medikų išvadomis ir nurodė, kad tyrimo metu teismas jam pateikė dalinę informaciją apie Amber sveikatos būklę.

2009 m. gruodžio 9 d. posėdyje teismas konstatavo, kad Amber, Ahmedas ir Ashrafas mirė dėl natūralių priežasčių. Tai buvo vieninteliai atvejai, kai Lucios kaltės įrodymai buvo tiesioginiai.

2010 m. kovo mėn. vykusio teismo proceso metu gydytojai, ištyrę medicininį bylos aspektą, stojo liudytojais ir teigė, kad Julianos ligoninės pacientai miršta dėl netinkamo gydymo, prastos diagnozės ar natūralių priežasčių. Dėl to valstybinis kaltinimas pareikalavo, kad teismas išteisintų L. de Berk.

2010 m. balandžio 14 d. teismas šį prašymą patenkino.

Išėjusi į laisvę Lucia į ligoninę nebegrįžo. Ji teigė pasiilgusi savo profesijos, tačiau į ligoninę negalinti grįžti ne tik dėl praeities – po insulto liko paralyžiuota dešinė ranka.

Praėjus šešeriems metams po išėjimo į laisvę, Lucia iš ligoninės, kurioje dirbo, gavo 45 tūkst. eurų kompensaciją, o iš Teisingumo ministerijos – neskelbiamą išmoką.

2014 m. balandį kino teatruose pasirodė filmas apie L. de Berk atvejį, o Nyderlandai jį nominavo „Oskarui“ kategorijoje „Geriausias filmas užsienio kalba“. Lucia aktyviai dalyvavo rašant scenarijų. „Noriu, kad žmonės žinotų mano istoriją. Noriu perspėti visus, ypač slaugytojus, kad tai, kas nutiko man, gali nutikti ir jums. Net ir tokioje teisinėje valstybėje kaip Nyderlandai“, – sakė ji viename interviu.